sexta-feira, 9 de agosto de 2013

Anotações de Enfermagem

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia.

Prontuário do paciente é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: Correta, organizada, segura, completa e disponível. Tendo como objetivos: Atender legislações vigentes, garantir a continuidade da assistência, segurança do paciente, segurança dos profissionais, ensino e pesquisa e auditoria.

O prontuário, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços da equipe de enfermagem

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:

  • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal;
  • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem;
  • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem;
  • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil;
  • Art. 18, inciso II – Código Penal;
  • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor;

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais:

  • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
  • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
  • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
  • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
  • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
  • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
  • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
  • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
  • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
  • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário

Resumindo, as anotações devem conter:

  • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
  • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
  • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e
  • Respostas dos pacientes às ações realizadas.

Roteiro para o que anotar:

  • Admissão
  • Pré-operatório
  • Trans-operatório
  • Pós-operatório
  • Transferência de unidade/setor
  • Alta
  • Óbito
  • Dieta
  • Diurese
  • Evacuação
  • Mudança de decúbito
  • Higienização/Cuidados com o couro cabeludo/Higiene íntima/Higiene oral
  • Curativo(s)
  • Dreno(s)
  • Acesso venoso periférico
  • Dor
  • Intercorrências
  • Administração de medicamentos

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros:

Anotação de Enfermagem: Dados brutos, elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem), referente a um momento, dados pontuais e registra uma observação.

Evolução: Dados analisados, elaborado pelo enfermeiro, referente ao período de 24h, dados processados e contextualizados, registra a reflexão e análise de dados.

Fontes: COREN SP

COREN CE

UNIFESP

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